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<!DOCTYPE html>
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<title>Coronavirus disease COVID-19 - Uniquement pour les patients hospitalisés</title>
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<h1>Coronavirus disease COVID-19</h1>
<h2>Uniquement pour les patients hospitalisés</h2>
<h2>Déclaration du résultat clinique suite au résultat de laboratoire positif</h2>
<hr>
<p>
Les résultats doivent être déclarés au service du médecin cantonal et à l’OFSP dans un délai de
24h<br>
Fax de l’OFSP : +41 58 463 87 77<br>
La liste des médecins cantonaux est disponible sous <a href="https://bag.admin.ch/infreporting">bag.admin.ch/infreporting</a>.
</p>
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-12 no-margin">
<hr>
<h3>Patient/e</h3>
</div>
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Nom
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Prénom
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Date de naissance
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<label>Homme <input type="radio" name="sex" id="covid19_male"> </label>
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Rue, n°
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Canton
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NPA
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<div class="col-md-1">
Localité
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Numéro de téléphone
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<div class="col-md-1">
Nationalité
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<label>Autre : <input type="radio" name="nationality" id="covid19_nationality_other"> </label>
</div>
<div class="col-md-3">
<input type="text" class="form-control" placeholder="0000" id="covid19_nationality_other_text">
</div>
<div class="col-md-2">
Pays de résidence, si pas CH
</div>
<div class="col-md-2">
<input type="text" class="form-control" id="covid19_country">
</div>
</div>
</div>
</div>
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<hr>
<h3>Diagnostic et manifestation</h3>
</div>
<div class="col-md-12">
<div class="row">
<div class="col-md-12">
<h4>Manifestations</h4>
</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_fever">
Fièvre >= 38°C
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</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_cough">
Toux
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_breathing_disorder">
Troubles respiratoires
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_pneumonia">
Pneumonie (confirmée par imagerie)
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_ards">
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_diarrhea">
Diarrhée
</label>
</div>
<div class="col-md-6">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_no_symptom">
Aucun symptôme
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<div class="col-md-2">
Autres symptômes
</div>
<div class="col-md-10">
<textarea class="form-control" id="covid19_other_"></textarea>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-2">
Début des manifestations
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<div class="col-md-2">
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</div>
</div>
</div>
<div class="col-md-12">
<div class="row">
<div class="col-md-12">
<h4>Maladies sous-jacentes</h4>
</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_diabetes">
Diabète
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_cardiovascular disease">
Maladie cardiovasculaire
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_immunosuppression">
Immunosuppression
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_hypertension">
Hypertension
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_chronic_respiratory_disease">
Maladie respiratoire chronique
</label>
</div>
<div class="col-md-3">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_cancer">
Cancer
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<div class="col-md-6">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_no_diseases">
Aucune
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</div>
</div>
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Autres
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</div>
</div>
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<div class="row">
<div class="col-md-12">
<h4>Laboratoire</h4>
</div>
<div class="col-md-10">
<label>
<input type="checkbox" id="covid19_national_center">
Centre national de référence CRIVE à Genève (https://www.hug-ge.ch/laboratoire-virologie)
</label>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-2">
Autre laboratoire, nom/tél
</div>
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<textarea class="form-control" id="covid19_other_laboratory"></textarea>
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Date du prélèvement
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<input type="button" class="btn-primary" value="Créer pièce jointe pour mail" onclick="downloadLab('positive_case')">
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Envoyer le fichier généré à <a href="mailto:covid-19@hin.infreport.ch?subject=Covid-19 report positive case">covid-19@hin.infreport.ch</a> (mail securisé)
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